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MultiAssurance – l’assicurazione per veicoli a motore
Stipulante
Nome
Nome
Via e numero
NPA e località
Data di nascita
Nazionalità
Permesso di soggiorno
Licenza di condurre dal
Numero di telefono
Indirizzo e-mail
Conducente abituale
Il conducente abituale è il proprietario del veicolo?
Sì
No
Nome
(facoltativo)
Nome
(facoltativo)
Via e numero
(facoltativo)
NPA e località
(facoltativo)
Data di nascita
(facoltativo)
Nazionalità
(facoltativo)
Permesso di soggiorno
(facoltativo)
Licenza di condurre dal
(facoltativo)
Numero di telefono
(facoltativo)
Domande concernenti la richiesta
Il richiedente ha o ha già avuto un’assicurazione veicoli a motore?
Sì
No
Presso le seguenti società d’assicurazioni
Numero di polizza
Negli ultimi 5 anni una società d’assicurazioni ha rifiutato un veicolo a motore o ha receduto da un’assicurazione dei veicoli a motore del richiedente o del conducente abituale? (Se il richiedente e il conducente abituale non sono la stessa persona, si prega di rispondere per entrambi.)
Sì
No
Presso le seguenti società d’assicurazioni
Motivo
Negli ultimi 5 anni è stata revocata la licenza di condurre già una volta al richiedente o al conducente abituale? (Se il richiedente e il conducente abituale non sono la stessa persona, si prega di rispondere per entrambi.)
Sì
No
Nome
Revoca per il seguente numero di mesi
Motivo
Negli ultimi 5 anni il richiedente o il conducente abituale hanno subito sinistri per furto? (Se il richiedente e il conducente abituale non sono la stessa persona, si prega di rispondere per entrambi.)
Sì
No
Entità dei sinistri
Negli ultimi 5 anni qual è stata l’entità dei sinistri derivanti dalla responsabilità civile notificati dal richiedente all’assicurazione veicoli a motore?
Entità dei sinistri
Negli ultimi 5 anni quante collisioni motivo di un’indennità dell’assicurazione casco sono state notificate dal richiedente alla sua assicurazione dei veicoli a motore?
Entità dei sinistri
Veicolo
Targa di controllo
(facoltativo)
Marca
Modello
Tipo
(facoltativo)
Approvazione del tipo
(facoltativo)
Numero di matricola
(facoltativo)
Prezzo di catalogo (CHF)
(facoltativo)
Cilindrata (cm³)
(facoltativo)
1ª messa in circolazione
6
Selezioni il mese
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Accessori
(facoltativo)
Leasing
Sì
No
Società di leasing
Copertura assicurativa desiderata
Data di decorrenza dell’assicurazione
Copertura di base
Responsabilità civile (obbligatorio)
Protezione del bonus
Casco totale
Casco parziale
Nessuna casco
Franchigia
Nessuna franchigia
Franchigia: CHF 500.–
Franchigia: CHF 1000.–
Protezione del bonus
Nessuna protezione del bonus
Protezione del bonus
Copertura estesa
Negligenza grave
Conseguenze della revoca della licenza di condurre
Danni al veicolo posteggiato CHF 500
Danni al veicolo posteggiato CHF 1000
Danni da parcheggio
Somma assicurata: CHF 1000.–
Somma assicurata: illimitata
Assicurazione infortuni degli occupanti
Sinistri all’estero
Protezione giuridica inerente alla circolazione
Informazioni supplementari
Di notte il veicolo è parcheggiato in garage
La prestazione chilometrica è inferiore a 8000 km all’anno
Invio
Per e-mail
Per posta
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